白山市人民政府办公室关于印发白山市市区城镇职工生育保险实施办法的通知

吉林省白山市人民政府办公室

白山市人民政府办公室关于印发白山市市区城镇职工生育保险实施办法的通知

白山政办发〔2005〕55号

各县（市）区人民政府，市政府各委办局、事业单位，中省直单位：
《白山市市区城镇职工生育保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。

　　　　　　　　　　　　　二○○五年十二月三十日

　　　　　　　　　白山市市区城镇职工生育保险实施办法

　　第一条为保障市区城镇职工生育医疗和计划生育手术医疗的需要，根据《吉林省城镇职工生育保险办法》（吉林省人民政府令第180号），结合市区实际情况，制定本办法。
　　第二条生育保险统筹层次与基本医疗保险相一致，以各统筹区为单位组织实施。
市直与八道江区为一个统筹区（以下称市区），市区统一政策标准，分别实施。
　　第三条市区内各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应按照本实施办法参加生育保险，为其职工、雇工（以下称职工）缴纳生育保险费。
　　第四条征缴生育保险费基数为参保用人单位上年度职工工资总额，工资总额难以核定的，以统筹区上年度职工平均工资为基数。
　　第五条生育保险基金按照以支定收,收支平衡原则筹集。市区内机关、财政全额拨款事业单位缴费比例为职工工资总额的0.4％，从统筹区公务员医疗补助金项中划拨。其他各类用人单位生育保险费的征缴比例为工资总额的0.7％，由用人单位缴纳。
　　第六条生育保险费的征缴与基本医疗保险费同时缴纳，由各统筹区的医疗保险经办机构负责征缴。
　　第七条劳动保障行政部门依法对生育保险费的管理和使用情况进行监督检查。
　　第八条参保单位按照规定按时、足额缴纳生育保险费次月起，职工享受生育保险待遇；未缴纳生育保险费的，职工不享受生育保险待遇。
对应当缴纳而未缴纳生育保险费的用人单位，从次月起停止该单位参保职工的生育保险待遇，在足额缴纳生育保险费和滞纳金后，从次月起恢复享受待遇资格。
　　第九条生育保险基金予以支付的项目。
　　（一）生育医疗费。
　　女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用。
　　（二）生育津贴。
　　女职工在生育或中止妊娠休假时间内享受生育津贴，具体标准按《白山市市区城镇职工生育保险待遇支付范围及标准》执行。
　　（三）计划生育手术医疗费。
　　符合《白山市市区城镇职工生育保险待遇支付范围及标准》规定的计划生育手术项目和计划生育手术费由生育保险基金支付。
　　（四）男职工配偶无工作单位生育和计划生育手术医疗费。
　　参保单位男职工的配偶无工作单位的，符合《中华人民共和国人口与计划生育法》和《吉林省人口与计划生育条例》有关规定，生育或者实施计划生育手术发生的医疗费，按市区定额标准的50%支付待遇。
　　（五）独生子女奖励费。
　　对符合《吉林省计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》（吉政发（2004）16号）文件规定的退休人员，所在单位参加市区生育保险，并连续缴纳生育保险费的，独生子女的父母退休后，凭劳动保障、人事行政部门批准的《职工退休审批表》和计划生育部门批准的《独生子女奖励审批表》，经市、区人口与计划生育委员会审核后，其独生子女的父母奖励费，由企业承担1500元，市、区医保中心按规定支付500元。
　　第十条生育保险基金不予支付的项目。
　　（一）机关、事业单位财政拨款单位参保人员不支付生育津贴，工资照发；
　　（二）女职工因生育引起并发症的，治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，其费用按照基本医疗保险有关规定执行；
　　（三）因施行国家和省规定的计划生育手术引起的并发症，治疗并发症发生的医疗费，由施术单位承担；
　　（四）违反《中华人民共和国人口与计划生育法》和《吉林省人口与计划生育条例》有关规定，无正当理由自行中止妊娠的；
　　（五）职工生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用，违反《中华人民共和国人口与计划生育法》和《吉林省人口与计划生育条例》有关规定生育或者实施生育手术的医疗费用；
　　（六）超出《吉林省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的生育医疗费用；
　　（七）超出《白山市市区城镇职工生育保险医疗费用支付范围及标准》以外的生育手术医疗费用；
　　（八）未经定点医疗机构同意或市、区医保中心审批，私自转外就医发生的费用。
　　第十一条市区参保单位职工生育就医实行定点医疗管理。在已取得定点资格的医疗机构范围内，由市、区医保中心分别确定生育保险定点医疗机构并与其签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务。
　　第十二条定点医疗机构为参保职工提供围产期保健医疗服务、生育医疗服务、计划生育手术医疗服务。
　　第十三条参保职工生育医疗就医管理。
　　（一）参保单位女职工确诊怀孕后，持医疗保险本、卡、《生殖保健本》、《围产保健本》等材料到医保中心登记并填写《生育保险参保职工妊娠登记表》，选定定点医疗机构。
　　（二）医保中心应及时将孕产妇信息发送到其选定的定点医疗机构。
　　（三）在妊娠期孕产妇可携带医疗保险本、卡和有关证件到选定的定点医疗机构门诊就医；孕产妇在妊娠期、分娩期和产褥期出现妊娠综合症，携带有关证件到定点医疗机构住院治疗。
　　（四）自妊娠期开始至分娩结束，孕产妇只能在已经选定的医疗机构就医。
　　（五）享受生育保险待遇人员如遇特殊情况需转外治疗的，由定点医疗机构和所在单位出具证明，到医保中心批准后，才能转外治疗，未经允许私自转外的，其医疗费用由个人担负。
　　第十四条生育保险费用结算管理。
　　（一）医疗保险经办机构与定点医疗机构的费用结算。
　　市区医保中心与定点医疗机构实行定额结算，依据《白山市市区城镇职工生育保险医疗费用支付范围及标准》规定，生育医疗费和计划生育手术费低于定额标准的按实际发生额支付，高于定额标准按定额标准支付。
　　各定点医疗机构应于每月5日前将上月生育保险医疗费用汇总后，凭《生育医疗费用定额结算表》到市、区医保中心办理结算手续。市、区医保中心在收到结算申请之日起15个工作日内，根据生育保险有关规定进行审核，并作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。
　　经市、区医保中心审核后，医院如无违规情况，按照实际应支付额度的90％结算，余下的10％作为服务质量考评保证金，年终根据考评情况按比例返还。
　　（二）参保职工生育、计划生育手术费用的结算。
　　参保职工因转外就医、无工作单位的男职工配偶和其他特殊情况而发生的由个人垫付的生育医疗费、计划生育手术费，应于每月10日前携带规定的相关证件、资料到医保中心按《白山市市区城镇职工生育保险医疗费用支付范围及标准》规定结算报销。低于定额标准的按实际发生额支付，高于定额标准的按定额标准支付。
　　（三）政策奖励费用和其他费用的结算。
　　对符合《吉林省计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》规定的退休人员，填写《生育保险独生子女父母政策奖励费申领审批表》经医保中心审核，符合条件的一次性计发500元奖金；不符合条件的不予计发，说明理由并书面通知申请人。
　　其他费用的结算须经有关行政部门决定和法律裁定，经办机构方能结算。
　　第十五条未参加生育保险单位职工的费用结算。
　　因用人单位应参加生育保险而未参加生育保险单位职工发生的生育保险费用由用人单位按照本办法规定支付。
　　第十六条参保单位参保人与医疗保险经办机构因支付生育保险待遇发生争议的，可向劳动保障行政部门申请确认，对确认结果不服的，可依法进行行政复议或进入诉讼程序。
　　第十七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第十八条本办法自2006年1月1日起施行。

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